Einverständniserklärung

zur Erhebung/Übermittlung von Patientendaten

Ich  _______________________________________________________________________

(Vorname, Name, Wohnort, Geburtsdatum)

bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von den Praxisinhabern der Gemeinschaftspraxis im Naturheilzentrum Alztal zum Zweck der heilkundlichen Versorgung und Abrechnung der Leistungen erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Bei den Daten handelt es sich um meine Kontakt- und Gesundheitsdaten wie Anamnese, Medikation, Diagnosen, Therapievorschläge, Befunde usw.

bin damit einverstanden, dass die Praxisinhaber der Gemeinschaftspraxis im Naturheilzentrum Alztal mich betreffende Behandlungsdaten und Befunde an andere Heilpraktiker/Ärzte/Physiotherapeuten zum Zweck der weiteren Behandlung und entsprechenden Dokumentation übermitteln

und/oder

bei anderen Heilpraktikern/Ärzten/Physiotherapeuten Behandlungsdaten und Befunde erheben, die für meine heilkundliche Versorgung erforderlich sind, und für diese Zwecke verarbeiten und nutzen.

Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann. Die Widerrufserklärung kann schriftlich an die Praxisanschrift gerichtet werden.

Diese Erklärung erfolgt freiwillig.

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(Ort, Datum)                                           (Patientenunterschrift bzw. gesetzl. Vertreter)